BOI	ZAWIADOMIENIE
o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem w sprawie przygotowania zawodowego	
WOK	

      Burmistrz
      Miasta Sierpc   

Stosownie do § 3a  Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania (j.t. w Dz.U.z 2014r. poz.232 z późn.zm.)  zawiadamiam o zawarciu z młodocianym pracownikiem zamieszkałym w Sierpcu umowy w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: ......................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ......................................................................................................................

4. Numer telefonu / numer faksu: ........................................................................................................................

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO  PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ................................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .......................................................................................

3. Data urodzenia:.........................................................................................................

4. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego:
*nauka zawodu,
*przyuczenie do wykonywania określonej pracy.

5. Nauczany zawód/zawody: ……………………………………………………………………………………………

6. Okres kształcenia młodocianego pracownika - umowa zawarta od dnia ............................................
do ………………………………………….. to jest na okres ……………….…… miesięcy i …………… dni.

7. Jednocześnie informuję, że młodociany pracownik obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:
* realizuje w zasadniczej szkole zawodowej,
* realizuje w ośrodku dokształcania i doskonalenia zawodowego,
* pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie.

8. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
	
III.Załączam kopię umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego potwierdzoną przez pracodawcę za zgodność z oryginałem.	
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu realizacji zadań związanych z dofinansowaniem kosztów kształcenia młodocianych pracowników (zgodnie z ustawą z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych  - t.j. Dz.U. z 2014r.  poz.1182 z późn.zm.). Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem danych jest Urząd Miejski w Sierpcu. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość przysługującego mi prawa dostępu do nich oraz do ich poprawiania.

……………………………………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy	
*   niepotrzebne skreślić.