Załącznik nr 2
WZÓR
UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. 
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej ewidencji*”.

I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania

1. Nazwa zleceniobiorcy		
2. Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*)		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje)		
5. Termin realizacji zadania publicznego)	Data rozpoczęcia		Data 
zakończenia		

II.	Opis wykonania zadania publicznego

 1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego 	

 2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego 	

III.	Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)

Lp.	Rodzaj wydatku	Wydatki zgodnie z umową 
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł)	
		Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	Wartość PLN	Z dotacji	Z innych źródeł	
1.	Wydatek 1							
2.	Wydatek 2							
3.	Wydatek 3							
4.	Wydatek 4							
5.	Wydatek 5							
Suma wszystkich wydatków realizacji zadania							
Oświadczam(-y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2)	wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.................................................................                                                      Data ........................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
zleceniobiorcy)